Demande de licence en ligne au Riberal Athlétic Club

Prénom / Nom*

Sexe*

Date de naissance*

Lieu de naissance*

Adresse*

E-mail*

Téléphone*

Indiquez votre taille de vêtement :*

Photo

Taille max. des fichiers : 128 MB.

Si vous avez une photo de vous, vous pouvez nous la faire parvenir via ce champ. Elle servira au trombinoscope du RAC.

Certificat médical

Envoyez ici votre certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition (doit-être spécifié comme tel) datant de moins de 3 mois :

Types de fichiers acceptés : jpg, png, gif, pdf, Taille max. des fichiers : 12 MB.

Certificat médical non envoyé

Je coche cette case si je n'ai pas mon certificat médical sous la main. Je m'engage à le fournir au RAC dans un second temps après mon inscription.

Questionnaire santé FFA

Je certifie avoir rempli le questionnaire de santé sur le site FFA (dans ce cas un certificat médical n'est pas necessaire)

Droit à l'image*

Autorisation de publication d’image individuelle et collective*

Au cours de la saison sportive, des photographies des licenciés pourront être prises et diffusées dans le cadre d’une publication d’ordre associatif et/ou sportif sur les seuls supports suivants : site internet de l’association …

Souhaitez-vous inscrire une autre personne de votre famille ?*

Le RAC propose des tarifs dégressifs pour les familles.

Souhaitez-vous laisser un commentaire ?

Total à payer :

Je souhaite payer par*

Carte bancaire

Chèque (possibilité de payer en plusieurs fois)

Coupons sport

Espèces

Paiement par chèque

Ces information ne sont pas obligatoires (vous n'avez peut être pas votre chéquier à proximité).
Cliquez sur l’icône "+" sur la droite pour ajouter une ligne si vous payez en plusieurs fois (plusieurs chèques)

N° du chèque

Montant

Date d'encaissement

Prêt à nous rejoindre ?

Inscription d'un deuxième licencié

Inscription d'un troisème licencié

Le RAC

Infos pratiques

Resources

Nous contacter